31 августа 2003
город Полокване
провинция Лимпопо
Республика Южная Африка


Привет, мой дорогой друг! ... (продолжение)   <<< в начало

ПЯТНИЦА

У меня же в пятницу операционный день в частном госпитале... Буду честнее - не у меня, а у доктора Тхлелане Лоана, который вот уже два года приглашает меня помогать ему во время операций. Если у меня попадается какой-либо мой больной, я прошу доктора Лоана дать мне возможность прооперировать моего больного в его операционные часы.

Поначалу, с подачи доктора Маховского, мне казалось, что от нашего сотрудничества большую выгоду получит Тхлелане Лоан.
Тхлелане - первый и единственный чёрный хирург в провинции, поэтому появление у Тхлелане белого пожилого хирурга в ассистентах должно, по нашему восточно-европейскому мнению, поднять его престиж в глазах жителей страны недавно отменённого апартеида.

Не знаю, как там стало с престижем Тхлелане, но для меня польза работы с ним несомненна. Помимо того, что за полтора годы мы с ним вместе сделали 270 операций (оплата труда ассистента составляет 33,33% оплаты труда хирурга, операционные тарифы в ЮАР довольно низкие - в среднем мой доход от участия в каждой операции составляет 60 долларов... тут ещё нужно учесть, что около 20% моих счетов за ассистенцию так и остаются неоплаченными, а из полученных денег треть уходит в налоги), я открыл, что психология частной хирургии резко отличается от психологии хирургии в государственном госпитале.

Речь идёт прежде всего о различии в ответственности за исход операции - малейшее осложнение или просто неудовлетворённость результатами хирургического лечения даёт возможность пациенту/клиенту подать на хирурга в суд.

Больше всего в этом деле преуспели американцы, сейчас к ним приближаются австралийцы - в этих странах в трети случаев судебные иски против докторов удовлетворяются. А поскольку иски больных представляются цифрами с пятью, а то и с шестью нулями, становится понятна необходимость профессиональной страховки, которая уплатит за врача проигранный иск.

В США годовая профессиональная страховка хирурга, не берусь гарантировать точность информации, составляет 60 000 долларов в год и больше. Но в США и тарифы за операции в десять раз выше, поэтому в ЮАР хирург за свое профессиональное страхование платит 200 долларов в месяц, 2 400 долларов в год.
....

В пятницу отработал с 10 утра до 7 вечера на роли ассистента в частном госпитале. За девять часов мой Тхлелане сделал всего пять операций. Помимо скромного приработка (что-то под 200 долларов), замороженной спины и онемевшей ноги я получил ещё один урок принципов частной хирургии. Тхлелане оперирует сверх-осторожно-сверх-медленно...
Я стараюсь направить комментарий сестёр поэтому поводу в конструктивное русло: "Тхлалане, я теперь понимаю и принимаю твою сверх осторожность... Честно говоря, я предпочитают при необходимости быть оперированным тобою - уверен, что мне даром ничего не оттяпаешь!"

Мои слова будут с удовольствием восприняты обывателями - никого из них не колышет рекламы рaди блестящая скорость оперирования, все хотят надёжности операций.

Однако, любой хирург оценит работу Тхлелане очень низко...

Тхлалане при операциях на шее никогда не идёт на визуализацию возвратных нервов - "Я не хочу искать проблем с сосудами..."... Может он и прав - есть публикации, сообщающие, что именно попытка увидеть нерв и приводит к его травме и осиплостью больного, а потому - лучше держаться от него подальше. Даже на операцию по поводу доброкачественного кистозного узлового зоба (увеличенной щитовидной железы) у Тхлелане уход час-полтора - он его медленно выколупливает внутрикапсулярно...

Удаление молочной железы при раке (мастэктомия) с очисткой аксиллярной (подмышечной) ямки - два часа... Сначала мой коллега боится случайно сделать пневмоторакс (???)... Потом он начинается бояться контакта с нервом, повреждение которого приведёт к провисанию лопатки... Потом наступает страх войти в коллизию с аксиллярными сосудами - чуть-чуть подерёт лимфоузлы, а обнажить полностью сосуды никогда не решается... Он первый и единственный чёрный хирург в провинции - ему не нужны никакие осложнения! Это только во Всесоюзном Онкологическом Центра АМН СССР можно позволить смерть больной после мастэктомии от кровотечения... Для доктора Лоана такой вариант - конец его хирургической карьеры. А теперь кто ж это бросит в Лоана камень: "Плохой хирург!"? - Тхлелане нужно жить, кормить семью, платить банку долги... Он никогда и ни под какими научными "эвиденсами" не будет идти на риск "классической лимфодиссекции". Вот она - сермяжная правда жизни!

Последний случай девятичасового дня - опухоль брыжейки тонкой кишки. На опухолевой массе с примерными размерами 25х30 см распластана вовлечённая в опухолевую инфильтрацию извитая петля кишки... Тхлелане сначала пересёк кишку выше и ниже опухоли, а потом долго "мацает" руками нижний полюс опухоли ... с полчаса.
"Тхлелане, ты уже пересёк кишку - у тебя особых путей к отступление не очень много... вскрой брыжейку и обрабатывай сосуды раздельно.. "
"Нет, они очень хрупкие - я хочу наложить зажим на всю эту часть брыжейки.. "
"Тхлелане, ты натягиваешь брыжейку - пересечённые сосуды при прошивании/ перевязке обязательно сократятся... Кровить будет больше.."

.... Собственно, так оно и произошло - я зажал брыжейку пальцами и после осушения живота удалось увидеть кровоточащий сосуд и обработать его нормальным путём...

У африканцев негативное отношение к совету белых - неотъемлемая часть их самоопределения/самоутверждения. Когда-то очень давно преподаватель португальского Ксения Фоковна порекомендовала мне в таких ситуациях пользоваться выражением типа: "Проф, я помню вы как-то говорили, что в подобной ситуации очень хорошо действовать ... " ну, и далее излагайте свою точку зрения. И это работает!!!!

* * *
...Тут выяснилось, что с пятницы на субботу я дежурю... Мне звонит в 19.30 молодой доктор Шуленберг: "Доктор Рындин, Джеймс Томсон оставил нам кишечную непроходимость - больной не очень хороший.. "
"Питер, я чертовски устал - и хочу часок соснуть. Покажи больного анестезиологу, наводни его и назначь на операцию в 21 час... "

... У парня 22 лет на операции узлообразование тонкой кишки с некрозом в несколько дней - стенка кишки уже перфорирована... Отсекаю кишку выше и ниже узлообразования и кладу зажим на перекрученную часть брыжейки - раскручивать брыжейку нельзя из-за риска поступления большого количества токсинов в русло крови. ... Удалено что-то с метр кишки... Проблем с проксимальной кишкой нет... Проблема с дистальной - режу, и режу, и режу её до появления кровотечения в стенки кишки... Так дорезался аж до уровня Баугиневой заслонки... Спрашиваю Питера: "Что делать?"
Доктор Шуленберг советует накладывать илео-трансверзоанастомоз...
"Но ведь это резекция правой половина толстой кишки - это дополнительная травма тяжелому больному... Или вы предлагаете оставить её в виде полуметрового слепого мешка??? Да и кишок у него не так много осталось..."
"Тогда илеостому..."
"Из него через эту стому вся жизнь вытечет..."

И хотя из-за перитонита петли кишки отёчны я иду на одну крамольную вещь за другой. Во-первых, я восстанавливаю целостность кишки... Более того, делаю я вшиваю подвздошную кишку на месте, что называется Баугиневой заслонкой...
И ещё более крамольную вещь - отсекаю аппендикс, через его культю ввожу самый толстый катетер Фолея, который провожу через Баугиневую заслонку за линию моего анастомоза. Мне нужно исключить какое-либо давление терминального отдела подвздошной кишки в области моего однорядного анастомоза (вайкрил 2-0, непрерывный шов).... [Спустя неделю я посетил больного - он готовится к выписке]

продолжение >>>


Back to top

комментарии


автор: Вячеслав Рындин