31 августа 2003
город Полокване
провинция Лимпопо
Республика Южная Африка


Привет, мой дорогой друг! ... (окончание)   <<< в начало


ВОСКРЕСЕНЬЕ

...В восемь начинаю обход больных в отделении реанимации, куда должны прибыть дежурный ординатор и интерн, но ни то, ни другого нет... Начинаю названивать - тщетно.

Чертыхнувшись, после осмотра больных в реанимации начинаю в одиночку обход всех хирургических палат, выискивая проблематичных и случайно "забытых" больных, которым, возможно, нужна срочная операция...

В одной из палат встречаю своего интерна Джона у постели молодого больного с выраженной легочной недостаточность.
"Доктор Рындин, этот больной поступил вчера с предположительным диагнозом рак мочевого пузыря... Дежурные доктора пытались поставить уретральный катетер - получили только кровь. Он был анемичен, ему перелили два пакет эритроцитарной массы.. Может быть у него сейчас реакция на переливание??? "
...Я щупаю живот больного - явная опухоль в надлобковой области... Похоже, что у этого молодого парня действительно рак мочевого пузыря - в Африке это довольно частая патология в районах с высоким уровнем заболевания шистозомиазом.
Пробую получить мочу пункцией мочевого пузыря через кожу над лобком - тщетно. "Мочи в пузыре нет - у парня опухолью блокированы оба мочеточника. Скорее всего, у него уремический отёк легких... Менее вероятны множественные метастазы в лёгкие. Сейчас же возьмите кровь на мочевину, креaтинин и электролиты и попросите техника лаборатории сделать это срочно. Потом вызовите доктора Родригеса, рентгенолога, он сегодня дежурит. Попросите его сделать ультразвуковое исследование почек... Я думаю, что единственный шанс чуток продлить жизнь больного - наложить ему чрескожные нефростомы с обеих сторон... Как только Родригес появится, позовите меня - я хочу просто наметить место пукции почек для введения катетера в почечные лоханки..."

... Больше проблематичных больных не было. Звоню Татьяне, которая просила меня сходить с ней в магазин - она решила прикупить себе что-нибудь из одежды к летнему сезону. "Максимум через час я буду в твоём распоряжении..."
Только я подвесил свой мобильный телефон на пояс, как он заверещал. Смотрю на светящееся табло - звонок от моего дежурного врача. Прорезался, наконец-то!
"Доктор Рындин, в приёмном больной с ножевым ранением живота - все кишки наружу."
"Доктор Хан, направьте его сразу в операционную. Как только там появится анестезиолог - дай мне знать".

В рентгеновском отделении встречаю интерна. "Ну, Джон, рассказывай, что расследовал?"
"Мочевина - 57... креатинин - 1700...На рентгенограмме лёгких - отёк... "
Появляется доктор Родригес: "Рындин, что за спешка? Больной назначен на завтра на ультразвуковое исследование..."
"Жозеф, всё правильно, но только больной не доживет до завтра - он вот-вот помрёт... Ты мне просто покажи степень гидронефроза и помоги выбрать правильное направление для введения катетера в почки для спуска мочи... Может мы его спасём на несколько недель..."
"Давай больного, Рындин"
...В ожидании больного звоню урологу Монаре и объясняю ему ситуацию: "Ричард, я хочу попытаться попасть в почечные лоханки иглой из набора для пункции подключичной вены и ввести туда по проводнику катетер. Одобряешь мои действия?" - Ричард одобрил мой план.
... В УЗИ-лабораторию завозят на каталке больного - он уже агонирует... Тут уже ловить нечего... "Жозеф, взгляни почки... Хоть подтверждение диагноза получим".
Добавляю дежурному интерну: "Всё это должно быть сделано ещё вчера..."

"Ну, коллега, держись - меня вызывай только в крайнем случае ...Я за последние пять дней третий день на дежурстве.."

День прошел, в общем-то, спокойно... Удалил один аппендикс по поводу кисты (см. приложение)..

... "Господи, как же я устал!" - шепчу я, бросаясь во всей одежде на диван с надеждой успеть поспать до того, как мне позвонят из госпиталя.

В 3.00 утра звонок из Манквенга: "Доктор, прибыл больной из отдалённого госпиталя с огнестрельным ранением в надлобковой области - ранение получено 8 часов назад, больной стабильный и не выглядит анемичным... У другого больного - нож в передней стенки грудной клетки справа... нож застрял так, что я не могу его сдвинуть..."
"Доктор Магвея, я получил известия об этих больных часов шесть назад... Их так долго не было, что я, честно говоря, надеялся, что они уже умерли..." - я задумался над мыслями, каким бы образом мне отложить начало операции поближе к утру.. "Возьми у них кровь - проверь гемоглобин, электролиты... Закажи кровь для операции... Парню с ножом в груди закажи три пакета крови - он может закровить во время операции... Не трогай этот нож без меня... Позови анестезиолога посмотреть больных... Он должен обязательно посмотреть больных - я не хочу никаких отменов операции со стола операционной ... Закажи первую операции на 6 часов... Согласуй план работы с анестезиологом и гинекологами так, чтобы никакие кесаревы сечения не могли изменить наши планы... Когда всё будет готово и первый больной - парень с огнестрельным ранением - прибудет в операционную, звони мне - через полчаса после твоего звонка я буду в операционной..."

... "Я просто чертовски устал..." - успокоил я себя извинительно и мгновенно провалился в сон... Мне удалось поспать 1,5 часа, после чего мой солдатский будильник-работающий-на-инстинкте-самосохранения поднял меня в 4.30... Минут сорок ушла на моё полное пробуждение с горячим душем, крепким чаем и даже новостями CNN. Наконец я окончательно проснулся и выехал за ворота...

... Я очень люблю этот момент - быстрое движение на мягко идущей машине при восходящем солнце в сторону освобождающихся от утреннего тумана отрогов горной гряды Драгенсберг ("Стан дракона")...

Мысли за рулём...

... С большим трудом мне необъяснимым образом удалось оформить приглашение-с-покупкой-билетов двум профессорам - одному из Сибири, другому с Украины.
Сейчас они делятся своими африканскими впечатлениями с 200 виртуальной аудиторией русско-говорящих хирургов. Приятно принести хоть пару недель удовольствия тяжело работающим коллегам-по-ножу...
В их записках есть неточности, проистекающие, во-первых, из физиологической трудности восприятия африканского пейзажа европейскими глазами, привыкшими к обилию зелени и воды. То, что украинец назвал "пустыня" - "бушвельд", луга, поросшие кустарником, в сухой период... Так и украинские кавыльные степи поздней осенью можно зачислить в пустыню. Нет, уже по весне бушвельд покроется яркими цветами, а после первых же дождей поднимутся высокие травы и зонтичные акации обновят свой блекло-зелёный наряд на прям-таки изумрудные одеяния....

... Проскакиваю селение со смешным названием Nobody - Никто и через минуту въезжаю в таун-шип Манквенг. Сибирский профессор совершенно справедливо заметил обилие строений из досок-жести-картона. Действительно в ЮАР (да по всей Африке) встречаются целые поселения из таких сооружений, но это "шак-лэнды" - нелегальные поселения чёрных по окраинам больших городов. Манквенг - старое поселение коренных жителей этих мест, южных соту. И в Манквеге картонно-жестянные клетушки - временные строения на не так давно распределённых между нуждающимися в жилье жителями земельных участках. Примерно такие же клетушки возодили и советские люди на полученных дачных участках. Если приглядеться пристальнее, то можно увидеть между клетушками новые дома солидного размера из цементных блоков, а то из дорогого кирпича... Так или иначе, а кубинец Роберта сказал, что многие бы жители Кубе были рады получить такие дома. ... Помимо домов, возводимых по индивидуальным проектам, часть раздаваемых земельных участков застраивается государством по серийными проектам (у партии первого демократически избранного президента страны Нельсона Манделы было такое предвыборное обещание "Миллион домов бедным чёрным жителям страны" ...бесплатно!). Забавно выглядит огромное поле с гнёздами таких участков, заставленных ровными рядами коробок из белой рифленой жести - туалеты! Поодаль можно видеть ровные ряды серых домиков под жестянными крышами - готовое жильё для бесплатной раздачи бедноте... Жена моего босса, пани Октавия Маховска - инженер-строитель, работает на строительстве этих домиков. ...

В Манквенге нет никаких производственных предприятий. Здесь сотнями, если не тысячами, лет местные жители производили только себе подобных, кормясь скудным дарами земли и скотоводством. Землю свою они никогда не продавали и не отдавали бурам - здесь у них очень близкие подземные воды... Ныне большое поселение кормится от построенного во времена апартеида шикарного университета (у обоих моих гостей профессорского ранга глаза загорались от зависти - "Вот бы нам такой!" ... И тускнели от горечи - "А почему у нас такого нет?") ... В Магнвенге шикарный современный торговый центр... Великолепное здание муниципального суда... Ну, и госпиталь, который по принятому недавно решению правительства преобразовывается в университетский госпиталь - для тех, кто понимает, ясно, что плохой госпиталь университетским не сделаешь...

* * *
В 5.30 вкатываюсь во двор Манквенг госпиталя. ...Прохожу в операционную - мёртвая тишина...
"А где больные?"
"???"
"Я же просил дежурного врача подготовить начало двух операций:
в 6.00 - лапаротомия по поводу огнестрельного ранения живота, а затем - ножевой ранение грудной клетки... "
"Нам никто ничего не говорил.."
"Кто дежурный анестезиолог?"
"Доктор Юдин... Он занят на кесаревом сечении."

...Бужу дежурного врача - хочу высказать ему всё, что я о нём думаю... Но ведь тут и моя вина.
"Организуй движение больных в операционную... Я пойду искать доктора Юдина."

Анестезиолог из Луганска (Украина) Гриша Юдин прибыл к нам по программе "Добровольцы ООН". Нахожу его в родильном отделении - заканчивает обеспечение кесарева сечения.
"Ну, шо, Гриня, - бэби бой?"
"Да, нет - девка... Доктор час колупается... Я сейчас приду - доктор мне говорил, что у тебя огнестрельное ранение живота... "
"И нож в груди - нужна торакотомия."
"Иде?"
"...."
"Понял..."

Зашёл в хирургическую палату посмотреть на больного с ранением в живот.. Мужик скукожился на правом боку... Входное пулевое отверстие - тотчас над лобком чуть вправо... Выходного отверстия нет... На постели очень немного крови... Без анемии - гемоглобин 12,6... Все показатели электролитов - нормальные... Давление все три часа после поступления держал нормальное ... Правда, высока частота пульса - 130.. За все эти часы ему, как это не редко бывает, практически ничего не перелили...

"А где второй больной?"
"Его повезли в операционную.."

... В операционной больного с ножом в груди не нахожу...
"А где больной-то, сестра?"
"Я его отправила назад - у нас по списку первым идёт лапаротомия по поводу огнестрельного ранения..."
"Сестра-а-а-а..." - срываюсь я - "Зачем же играть в футбол больными-то? Проще мне позвонить и спросить, что делать..."
Возникает небольшая перепалка, в которой я не имею никаких шансов на успех...
"Зовите мне любого больного... на ваше усмотрение..."
Я пристыженный ухожу в раздевалку... Переоделся и сел за компьютер играть в шахматы - я никакими силами не могу повлиять на события..

...Звонок из хирургической палаты: "Доктор Рындин, мы переложили больного с кровати на каталку, а теперь у него ни давления, ни пульса..."

Посылаю дежурного врача: "Давай, беги в палату - регистрируй смерть и принеси мне историю болезни... Я хочу ещё раз посмотреть - время поступления, твои назначения, записи сёстер об их выполнении..."

"Н-да-а-а... Один отпал сам собой..." - с поганым чувством размышляю я...

... После случившегося второго больного привезли очень быстро... "Ценою жизни одного больного в сердцах медицинских работников пробуждена совесть... " - невесело продолжаю заниматься самобичеванием я.

Подхожу к каталке второго больного.
"Откройте, пожалуйста, рану..." - прошу медбрата. Тот послушно сбрасывает с больного простынь.
"Wow! Ни ...... себе !! Гриша, иди-ка сюда..."

Огромный с широким лезвием мясницкий нож торчит из груди молодого, лет 22, парня... Плоскость ножа (около 6-7 см шириной) располагается в 6-м (??) межреберьи, режущая часть его впилась в край грудины, а кончик, вероятно, застрял в позвоночнике...

"Гриня, значит так ... Давай, ставь ему поключичку и ещё одну венозную линию - и начнём-ка ему лить кровь прямо сейчас... Если он крованёт у нас при удалении ножа - заниматься всем этим делом нам тогда попросту будет некогда, не успеем.. ... После интубации я его чуть поверну в левую сторону... Начну с торактомии, а потом, по-видимому, нужна будет лапаротомия... С Богом, Гриня!"

У Гриши тоже от усталости глаза, как у бешенного таракана, - он всю ночь был занят акушеарами-гинекологами...

... Открываю грудную клетку по межребрью, в котором находится нож.. С первых же минут осознаю, что от моего ассистента, молодого индуса первого года работы после окончания мед. факультета, никакой помощи ждать не приходится.

... Отмечаю небольшой разрез нижней доли правого легкого - он уже не кровит, чуть шире разрез стенки перикарда - никаких следов повреждения миокарда, далее нож уходит в купол диафрагмы у основания сердца... Широко открываю купол диафрагмы - полно крови в животе... через разрез печени в районе нижней полой вены кровотечения уже нет - "Иначе он давно помер бы..." - с мудрым видом вещаю я молодому индусу.

"Сколько время сейчас? ... Пол-восьмого? Спасибо... Гриша, тут возможно и совсем ничего серьезного не будет при удалении ножа, но может и закровить так, что я с этим ассистентом просто потеряю больного... Сейчас где-то на подходе к госпиталю находится, надеюсь, Игнат Монсон... Возьми мой целл-фон, найди там имя Монсона и дай мне с ним поговорить..."

"Игнасио, как далеко ты от Манквенга? В Нободи? Чудесно! Жми на всю катушку - у меня на столе чудесный подарок для тебя...!!"

"Лэди и джентльмены, прошу садиться на 15-20 минут - мне нужна очень хорошая помощь, которая уже движется..."

... Не буду врать, мне не только помощник нужен - крючки правильно держать. Мне Игнат нужен с его опытом травматолога - я не каждый день ножи из этой области вытаскиваю...

... Прибыл Игнат. Предлагаю план действий - расщепить вдоль дистальный конец грудины и далее пойти на открытие живота срединным доступом. Игнат приступает к мытью, а я пытаюсь найти стернотом в разложенном сестрой наборе инструментом... Стернотома нет... Не хочу заводиться перед возможной серьёзной ситуацией: "Сестра, действуем по ЮАРовскому принципу "Бур (фермер) на все случаи жизни имеет план!" - тащите мне костные кусачки!"

Открыли живот... Игнат очень красиво (ну, просто очень красиво!) обрабатывает - выделяет и берёт на держалки - элементы печёночно-дуоденальной связки, среди которых нам более всего нужна портальная вена..
"Делаем манёвр Кохера!" - произносит Игнат и опять же за считанные секунды очень красиво обнажает нижнюю полую вену... "Докторы, любуйтесь анатомией - нижняя полая вена, это вена правой почки, а напротив и чуть выше - вена левой почки!! Это не каждый день увидите,.. не каждую неделю, ... не каждый месяц ... даже не каждый год... А может и вообще больше никогда не увидите... такую чистую работу!"

Полую вену тоже взяли на держалку...

..Далее Игнат начинает препарировать печень у режущего края ножа... Появляется вена... "Левая печёночная..." - бормочет Игнат и кладёт на вену сначала один сосудистый зажим, потом другой, потом он удаляет осторожно нож - кровотечения нет! ... И Игнат пересекает сосуд ... центральнее (NB !!!) от двух наложенных сосудистых зажимов ?? 9... Что это было - затменение на него нашло?? Кровь из нижней полой вены в мгновение заполнила рану... Поскольку моя рука была в ране в районе ранения печени, я первым прижал центральный конец кровящего сосуда пальцем.. Игнат убрал отсосом кровь - срез сосуда стал хорошо виден. Не без труда только с третьего захода Игнат наложил сосудистый зажим на источник кровотечения, а потом наложил кровооставливающие швы. Минуту ждём - кровотечения нет. Закладываем в печёночный разрез спонгостановую губку и сближаем края рассечённой печени одним 8-образным кетгутовым швом на специальной печёночной игле. Довольные закрываем. Игнат меня благодарит за интересную операцию, а я его - за интересную и красивую работу.

"Игнат, ты из отпуска - тебе и продолжать сегодняшний операционный лист... Там всего двое больных с небольшими операция - к счастью, больше никто из запланированных на операцию больных не пришёл... Я чертовски устал.... Гриня, звони своей жене - пусть самовар раздувает... "

Минут через сорок я с трудом оторвался от хлебосольного стола мадам Тани Юдиной и зарулил в сторону Полокване: "Только бы мне теперь не уснуть за рулём..."

<<< в начало

Back to top

комментарии


автор: Вячеслав Рындин